......................................................................                      Chełmża. dnia ..................................
          / Nazwisko i imię /
Pesel : .................................................
Dow. osob. nr .....................................
Adres...................................................
 ...........-................ …………………..

	                                         Do Pana Wójta Gminy Chełmża
 
    Proszę o wydanie  zezwolenia  na  utrzymywanie  psa  rasy 
    ..................................................   zaliczanego do rasy psów
   uznawanych za agresywne .   
        
    Informacja o posiadanym psie : 
1.	Pochodzenie psa / Nazwisko i adres poprzedniego właściciela /

            ..............................................................................................................................
 
       2.  Rasa / mieszaniec o pokroju   ............................................................................     

       3. Data urodzenia psa :  ......................................4. Płeć :  ......................................     
  
       5.  Sposób oznakowania / nr ident . .........................................................................

       6. Adres miejsca przetrzymywania psa  ...................................................................
    
       7. Opis miejsca i warunków w jakich wnioskodawca zamierza utrzymywać psa :
           
            ..............................................................................................................................

            ..............................................................................................................................
                                                      Oświadczenia :
    1. Oświadczam , że miejsce i warunki utrzymywania psa wykluczają możliwości
        niekontrolowanego opuszczenia miejsca stałego pobytu oraz dostęp osób 
        trzecich.
    2. Oświadczam , że znane mi są zasady i warunki zachowania zwykłych i 
         nakazanych środków ostrożności przy utrzymywaniu psa  dla zapewnienia 
         bezpieczeństwa dla ludzi .
    3.  Oświadczam , że pies został zaszczepiony p/wściekliźnie  
          (w załączeniu kserokopia dokumentów).
                                                                           .............................................
                                                                                                podpis wnioskodawcy                          
Opłata skarbowa – 82 zł.