Załącznik nr 4

…………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………….
adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE

Świadomy/a odpowiedzialności karnej oświadczam, że posiadam/nie posiadam* przeciwskazań zdrowotnych do wykonywania zakresu obowiązków Asystenta rodziny.

Data, ……………….                                                …………………………….
                                                                             (podpis)

* niepotrzebne skreślić