Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE O WŁADZY RODZICIELSKIEJ 

Ja, niżej podpisana/y ........................................................................................................................................ 

Urodzona/y ....................................................................................................................................................... 

Zamieszkała/y ..................................................................................................................................................

Legitymująca/y się dowodem osobistym nr .................................................................................................... 

wydanym przez ............................................................................................................................................... 

oświadczam, że nie jestem i nie byłem(am) pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej oraz władza rodzicielska nie jest mi zawieszona ani ograniczona.

...............................................				                     ........................................... 
(miejscowość i data)						                       (podpis)