Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE O OBOWIĄZKU ALIMENTACYJNYM

Ja, niżej podpisana/y ........................................................................................................................................

Urodzona/y .......................................................................................................................................................

Zamieszkała/y ..................................................................................................................................................

Legitymująca/y się dowodem osobistym nr ....................................................................................................

wydanym przez ................................................................................................................................................ 

oświadczam, że wypełniam obowiązek alimentacyjny – w przypadku, gdy taki obowiązek                  w stosunku do mnie wynika z tytułu egzekucyjnego*

oświadczam, że nie został nałożony na mnie obowiązek alimentacyjny*

............................................... ........................................... 
(miejscowość i data) (podpis)

* niepotrzebne skreślić